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Garantias Explícita en Salud

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– Garantía explícita de acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.
– Garantía explícita de calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado.
– Garantía explícita de oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
– Garantía explícita de protección financiera: es la contribución, pago o copago máximo que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus

¿Cómo hago efectiva las garantías del GES?
Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.

¿Puedo elegir en qué centro atenderme?
No. Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES.
Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.

¿Qué otros beneficios incluye el plan GES?
Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades. Además, dependiendo de su problema de salud, tendrá acceso gratuito a fármacos.

¿Cuáles son los costos de una enfermedad GES?
– En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses.
– Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.
Además, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio varía en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.500 por cotizante. Un ejemplo: si usted necesita un tratamiento GES y mensualmente cotiza $50 mil en su Isapre, todos los gastos por debajo de $1.450.000 (29 x $50 mil) se pagarán de acuerdo a la regla del 20%, o sea, usted paga hasta $290 mil. Lo que exceda las 29 cotizaciones lo cubre la Isapre.

¿La cobertura adicional para enfermedades catastróficas, CAEC de las Isapres cubre las prestaciones cubiertas por el plan GES? No, las Isapres no cubren a través de la CAEC las prestaciones derivadas de problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por el plan AUGE o GES.

¿Qué hacer ante un retraso en la atención GES? Si eres beneficiario del GES, tu enfermedad debe ser atendida dentro de un plazo máximo que no se debe exceder en ningún caso. Este es un derecho de los usuarios del sistema de salud que se denomina Garantía de Oportunidad y que permite obtener la prioridad necesaria para ser atendido.
Cómo obtener la solución mediante un reclamo rápido:
Vencido el plazo máximo de espera para que te atiendan, dispones de 30 días para presentar un reclamo ante tu seguro de salud, ya sea Isapre o Fonasa.
Desde el momento que presentaste el reclamo, el seguro tiene un período de dos días para asignar un nuevo prestador para que te atienda.
Este nuevo prestador debe atenderte en un plazo máximo de 10 días.
En caso que Fonasa o la isapre no designe un nuevo prestador dentro del segundo día, o el establecimiento no estuviera en condiciones de cumplir con la Garantía de Oportunidad, debes acudir a la Superintendencia de Salud durante los 15 días siguientes, con el fin de presentar un nuevo reclamo en segunda instancia.
En un plazo de dos días, la Superintendencia de Salud deberá designar un tercer prestador.
El tercer prestador deberá otorgar la garantía en los 5 días siguientes desde la presentación de tu reclamo ante la Superintendencia.

Conozca las 80 patologías que cubren las GARANTÍAS EXPLÍCITAS en salud
Accidentes graves
• Politraumatizado grave
• Traumatismo cráneo encefálico moderado o grave
• Trauma ocular grave
• Gran quemado

Enfermedades del corazón y cerebro
• Infarto agudo del miocardio
• Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso
• Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más
• Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales
• Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años o más
• Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en personas de 15 años y más
• Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y tricúspide en personas de 15 años y más

Enfermedades crónicas
• Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5
• Diabetes Mellitus Tipo 1
• Diabetes Mellitus Tipo 2
• Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA
• Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más
• Hemofilia
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio
• Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada
• Fibrosis quística
• Artritis reumatoídea
• Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más
• Asma bronquial en personas de 15 años y más
• Enfermedad de parkinson
• Artritis idiopática juvenil
• Esclerosis múltiple remitente recurrente
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Hipotiroidismo en personas de 15 años y más
• Lupus eritematoso sistémico

Enfermedades de la visión
• Tratamiento quirúrgico de cataratas
• Vicios de refracción en personas de 65 años y más
• Retinopatía diabética
• Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático

Intervenciones quirúrgicas
• Tratamiento quirúrgico de escoliosis en personas menores de 25 años
• Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años
• Tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata en personas sintomáticas
• Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar

Parto, prematurez y enfermedades del recién nacido
• Prevención de parto prematuro
• Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido
• Analgesia del parto
• Retinopatía del prematuro
• Displasia broncopulmonar del prematuro
• Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro

Salud del adulto mayor de 65 años
• Endoprótesis total de cadera en personas de 65 y más años con artrosis de cadera con limitación funcional severa
• Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más
• Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más
• Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífono

Salud bucal
• Salud oral integral para niños y niñas de 6 años
• Urgencia odontológica ambulatoria
• Salud oral integral del adulto de 60 años
• Salud oral integral de la embarazada

Salud en personas menores de 15 años
• Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años
• Disrafias espinales
• Fisura labiopalatina
• Infección respiratoria aguda (IRA) de manejo ambulatorio en personas menores de 5 años
• Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años
• Estrabismo en personas menores de 9 años
• Asma bronquial moderada y grave en menores de 15 años
• Displasia luxante de caderas
• Tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 2 años

Salud mental
• Esquizofrenia
• Depresión en personas de 15 años y más
• Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en personas menores de 20 años
• Trastorno bipolar en personas de 15 años y más

Tratamiento de cánceres
• Cáncer cervicouterino
• Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado
• Cáncer de mama en personas de 15 años y más
• Cáncer en personas menores de 15 años
• Cáncer de testículo en personas de 15 años y más
• Linfomas en personas de 15 años y más
• Cáncer gástrico
• Cáncer de próstata en personas de 15 años y más
• Leucemia en personas de 15 años y más
• Cáncer colorectal en personas de 15 años y más
• Cáncer de ovario epitelial
• Cáncer vesical en personas de 15 años y más
• Osteosarcoma en personas de 15 años y más

Tratamiento preventivo
• Prevención secundaria enfermedad renal crónica terminal
• Tratamiento de erradicación del helicobacter